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Je/nous (*) révoquons par la présente le contrat conclu par moi/nous (*).
l'achat des biens suivants (*)/la fourniture du service suivant (*)
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Commandé le (*) ____________ / reçu le (*) __________________
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Nom du ou des consommateurs
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Adresse du ou des consommateurs
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Signature du ou des consommateurs (uniquement pour la notification papier)
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Date
(*) Supprimer ce qui n'est pas applicable